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Come migliorare il rischio cardiovascolare in pazienti con malattia mentale grave? Prova a rispondere una serie di contenuti pubblicati su The Lancet Psychiatry.

Lo studio di Osborn e colleghi ha valutato l’effetto di interventi di prevenzione primaria, in particolare l’intervento Primrose, nel ridurre i livelli di colesterolo e più in generale il rischio cardiovascolare in soggetti con patologie psichiche gravi. La riflessione sui risultati della ricerca prende il via dalla chiacchierata tra Niall Boyce, senior editor presso The Lancet Psychiatry, e David Osborn, autore dello studio. Osborn, che da anni si interessa del territorio di confine tra la salute fisica e quella mentale, innanzitutto individua il vero valore aggiunto di questa ricerca nel essersi confrontata con dati real-life di interventi volti a ridurre il rischio cardiovascolare in pazienti con grave malattia mentale, provenienti dagli ambulatori di medicina generale del Regno Unito. È, infatti, il primo studio randomizzato controllato su cluster di un intervento che propone un cambiamento comportamentale rivolto a più fattori di rischio per malattia cardiovascolare in persone con gravi malattie mentali rispetto al consueto trattamento previsto a livello di cure primarie in Inghilterra.

“Il personale sanitario degli ambulatori, superato lo scoglio iniziale di sentirsi inadeguati a gestire problemi di salute mentale, ha aderito al trial con grande entusiasmo, concentrandosi soprattutto sulle strategie per indurre cambiamenti nei comportamenti per ottenere salute sul piano fisico: smettere di fumare, dimagrire, assumere statine”, racconta Osborn.
“Negli ambulatori che hanno ricevuto l’intervento e il training i livelli di colesterolo sono scesi nelle persone con schizofrenia, ma questo è accaduto anche negli ambulatori che non hanno ricevuto l’intervento”, ha spiegato Osborn. Anche i dati negativi possono dirci qualcosa. “Non sorprende affatto che il Primrose non si è mostrato più efficace dell’intervento consueto”, si legge nel commento alla ricerca a cura di Constanza Caneo. Probabilmente perché le iniziative di sensibilizzazione e informazione sul rischio cardiovascolare indirizzate al personale che opera nei servizi di salute mentale si traduce in generale in una migliore comunicazione al paziente su questi temi.

Patologie psichiatriche e rischio cardiovascolare

Sappiamo che le patologie psichiatriche gravi hanno un peso sostanziale sulle vite dei pazienti che ne soffrono e sulla comunità in generale, con elevati tassi di morbilità e una stima di mortalità 5-3 volte superiore a quella della popolazione generale, e con una minore aspettativa di vita. Chi soffre di un grave disagio psichico – come ad esempio, la schizofrenia, le psicosi, il disturbo bipolare –  è anche più esposto al rischio patologie cardiovascolari, che, insieme al diabete, rappresentano la causa più frequente di morte naturale in questa popolazione di pazienti. Constanza Caneo, nel commentare la ricerca, infatti, sottolinea quanto sia fondamentale individuare interventi di prevenzione primaria che siano efficaci in questo gruppo di pazienti. Siamo di fronte ad una disparità di salute riconosciuta eppure studi più recenti suggeriscono che il divario in termini di mortalità continua ad ampliarsi. Una spiegazione parziale risiede nel fatto che i benefici economici della prevenzione primaria nella popolazione generale non sono stati osservati allo stesso livello nelle persone con gravi malattie mentali. Non esistono evidenze su quali interventi riducano efficacemente il rischio cardiovascolare nelle persone con gravi malattie mentali e pochi studi hanno adottato un approccio pragmatico o di stratificazione per ridurre il rischio di malattie cardiovascolari in contesti reali.

E questo è stato l’obiettivo dello studio di David Osborn e colleghi. L’intervento di cui è stata testata l’efficacia è il Primrose, un modello di cure centrato sul paziente, per la gestione della malattia cardiovascolare in pazienti con malattie mentali gravi, che implica un intervento personalizzato, su più fattori di rischio, basato sulla teoria della Behaviour Change Wheel (BCW). In pratica i pazienti discutono, con infermieri e, in generale, operatori sanitari appositamente formati, obiettivi specifici per ridurre il rischio cardiovascolare, come ad esempio, seguire una terapia a base di statine, migliorare la dieta o aumentare i livelli di attività fisica, ridurre il consumi di alcol, o smettere di fumare.

Patologie psichiatriche e rischio cardiovascolare: lo studio

Il trial è stato condotto con una randomizzazione su cluster di ambulatori di medicina generale sul territorio di tutta l’Inghilterra, con l’obiettivo di valutare gli effetti di un intervento di assistenza primaria sulla diminuzione delle concentrazioni di colesterolo totale e del rischio di malattie cardiovascolari nelle persone con gravi malattie mentali. Sono stati inclusi partecipanti di età compresa tra 30 e 75 anni con gravi malattie mentali (schizofrenia, disturbo bipolare o psicosi), che presentavano livelli di colesterolo (5-0 mmol / L) o un rapporto tra colesterolo totale e colesterolo HDL di 4-0 mmol / L o uno o più fattori di rischio modificabili per malattia cardiovascolare. L’intervento di tipo Primrose consisteva in una serie di appuntamenti (≤12) con un professionista qualificato per la promozione di interventi volti alla prevenzione delle malattie cardiovascolari. L’outcome primario era la differenza nella concentrazione media di colesterolo totale per i partecipanti tra i gruppi al follow-up di 12 mesi. I risultati secondari al follow-up a 12 mesi erano i punteggi di rischio di malattia cardiovascolare, tra cui QRISK e il punteggio di rischio cardiovascolare PRIMROSE grave specifico per malattie mentali, pressione sanguigna, concentrazioni di lipidi, HbA1c, BMI e circonferenza della vita. Le misure comportamentali includevano attività fisica, questionari sulla dieta e il consumo di alcol e domande sull’abitudine al fumo e sul numero di sigarette fumate. Altre misure includevano qualità della vita, benessere, aderenza alle terapie (farmaci per malattie psichiatriche e cardiovascolari incluse le statine), assunzione di farmaci come le statine e soddisfazione per i servizi.

Cosa emerge dalla ricerca?
Sicuramente vediamo che le concentrazioni di colesterolo totale sono diminuite in entrambi i gruppi a 12 mesi. L’assenza di differenze tra il Primrose e il trattamento consueto è probabilmente dovuta a una serie di motivi come la struttura del cluster, i piani terapeutici efficaci nel gruppo trattato normalmente, la breve durata dell’intervento. Tuttavia, emerge un’associazione potenzialmente interessante tra l’intervento Primrose e un minor numero di ricoveri psichiatrici, con una potenziale efficacia in termini di costi e di qualità di vita del paziente. La diminuzione dei ricoveri e dei costi con l’intervento di Primrose potrebbe essere importante. Le cure primarie erogate ambulatorialmente dovrebbero continuare ad utilizzare i trattamenti basati sull’evidenza per la prevenzione delle malattie cardiovascolari nelle persone con gravi malattie mentali proponendo gli stessi interventi utilizzati nella popolazione generale

“I nostri obiettivi erano di confrontare l’efficacia clinica e il rapporto costo-efficacia dell’intervento rispetto al trattamento consueto per le persone con gravi malattie mentali”, spiegano gli autori.
Gli interventi focalizzati su singoli fattori di rischio, tra cui la cessazione del fumo, la riduzione del peso e le statine sono sembrati promettenti e hanno dimostrato di ridurre efficacemente le concentrazioni di colesterolo in ampi studi su persone con gravi malattie mentali.

Servono più dati ed evidenze che possano contribuire a migliorare gli standard di cure che ricevono le persone con patologie mentali gravi. “E Primrose”, come spiega la Caneo, “andrebbe sperimentato in contesti diversi come, ad esempio, i paesi a basso e medio reddito che presentano standard di cure più bassi. Infine, sarebbe interessante anche capire quanto gli interventi standard nell’ottica di migliorare gli esiti di salute fisica siano davvero erogati a questi pazienti e quanto questi siano accessibili, oltre che capire la reale efficacia delle diverse componenti dell’intervento Primrose”.

A cura di Norina Wendy Di Blasio

Fonti

Podcast. Niall Boyce and David Osborn discuss improving cardiovascular health for people with severe mental illnesses. Integration, integration, integration . The Lancet Psychiatry: January 22, 2018

Osborn D, Burton A Hunter R, et al. Clinical and cost-effectiveness of an intervention for reducing cholesterol and cardiovascular risk for people with severe mental illness in English primary care: a cluster randomised controlled trial. The Lancet Psychiatry 2018; 5 (2): 145–154

Constanza Caneo. Managing cardiovascular disease risk in patients with severe mental illness. The Lancet Psychiatry 2018; 5 (2): 97–98. DOI: https://doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30005-1

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